(Cadn.com.vn) - Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) đã phát huy được hiệu quả bước đầu trong việc góp phần phát hiện, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đây là thông tin được ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam) chia sẻ tại hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 5-2017 do BHXH Việt Nam tổ chức tại Hà Nội.
Theo đó, BHXH các tỉnh, thành phố trên cả nước đã chủ động triển khai nhiều giải pháp hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục, liên thông dữ liệu với Hệ thống thông tin giám định BHYT, chia sẻ thông tin với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh. Tỷ lệ liên thông dữ liệu, số lượng và chất lượng dữ liệu được cải thiện đáng kể so với quý IV năm 2016, đạt gần 100%; trên 12.000 cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến xã tới Trung ương đã chia sẻ thông tin.
Trong 4 tháng đầu năm 2017, có hơn 46,8 triệu lượt hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với mức đề nghị thanh toán trên 17.000 tỷ đồng. Hệ thống tự động đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã chủ động giám định và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
Hệ thống đã giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; phát hiện các tỉnh, cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.
Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như: Kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.
Về các giải pháp nhằm kiểm soát, giảm và hạn chế tình trạng lạm dụng BHYT, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Lương Sơn cho biết: Đơn vị đã kiến nghị lên Bộ Y tế để có quy định, chế tài cho phép BHXH Việt Nam được tạm dừng hoạt động khám chữa bệnh đối với những cơ sở y tế có biểu hiện rõ nét về lạm dụng, trục lợi BHYT.
Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ phối hợp với Tổng cục Cảnh sát tổng kết 5 năm thực hiện quy chế phối hợp, bổ sung, ký quy chế mới. Ông Nguyễn Lương Sơn cho rằng, các cơ sở khám chữa bệnh và BHXH các địa phương cần đẩy mạnh phối hợp, tăng cường kiểm soát thông tuyến. Bên cạnh đó, cần tăng quyền chủ động của Sở Y tế, BHXH các tỉnh, thành phố và các cơ sở khám chữa bệnh nhằm điều tiết, sử dụng hiệu quả và chịu trách nhiệm về cân đối quỹ BHYT, tránh tình trạng vượt quỹ.
Tại hội nghị, đại diện BHXH Việt Nam thông tin một số vấn đề như: Quy định về chế độ BHXH đối với người đi làm việc ở nước ngoài và người lao động nước ngoài tại Việt Nam; thuận lợi và khó khăn trong triển khai công tác thanh tra BHXH. BHXH Việt Nam cũng thông tin một số câu trả lời kiến nghị về thực hiện chính sách BHXH, BHYT tại Kỳ họp thứ hai, Quốc hội khóa XIV; những nội dung liên quan đến công tác cấp, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT quy định tại Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14-4-2017 của BHXH Việt Nam...
Hiền Hạnh
